高危孕妇评估表
一、孕妇基本信息
姓名：XXX年龄：XX岁身高：XXcm体重：XXkg职业：XX
二、病史与家族史
1. 是否有慢性疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等？
2. 家族中有无遗传性疾病或出生缺陷史？
3. 是否有过敏史或药物过敏史？
4. 是否有免疫缺陷或血液系统疾病史？
三、生活方式与饮食习惯
1. 是否有吸烟、饮酒或吸毒等不良习惯？
2. 饮食是否均衡，是否偏食或挑食？
3. 是否有适当的运动和休息？
4. 是否有保持良好的卫生习惯？
四、社会与心理状况
1. 是否有工作压力、家庭矛盾等社会问题？
2. 是否有焦虑、抑郁等心理问题？
3. 是否积极参加孕期保健和产前检查？
4. 是否对分娩有正确的认识和准备？
五、产科史与生育史
1. 之前是否怀孕过，是否自然流产或人工流产？
2. 是否有难产、剖腹产等不良产科史？
3. 是否患有子宫颈松弛症等妇科疾病？
4. 是否进行过产前诊断或遗传咨询？
六、妊娠合并症与并发症
1. 是否患有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等并发症？
2. 是否出现阴道流血、腹痛等异常症状？
3. 是否出现羊水过多或过少等异常情况？
4. 是否出现其他妊娠合并症或并发症？
七、胎儿情况评估
1. 胎儿是否正常发育，是否出现异常情况？
2. 胎儿是否有遗传性疾病或出生缺陷风险？
3. 胎儿是否需要进行特殊治疗或干预措施？
4. 胎儿是否需要进行产前诊断或遗传咨询？
八、其他相关因素
1. 孕妇是否需要进行特殊治疗或干预措施？
2. 孕妇是否需要进行心理干预或咨询？
3. 孕妇是否需要进行营养指导或饮食调整？
