儿童早期发展情况调查表模板
一、基本信息
1. 儿童姓名：
2. 儿童年龄：
3. 性别：男/女
4. 出生日期：
5. 所属民族：
6. 父母的教育程度：
7. 家庭住址：
8. 联系电话：
二、家庭环境
1. 家庭经济状况：
2. 家庭结构：核心家庭、三代同堂、单亲家庭等。
3. 家庭氛围：和谐、紧张、压抑等。
4. 家庭成员互动方式：民主、权威、放任等。
5. 父母的教育方式：鼓励、惩罚、忽视等。
6. 是否有二胎或更多孩子：是/否
7. 父母的职业及工作时间：
8. 家庭养育方式：独立养育、共同养育等。
9. 家庭支持系统：亲友、社区等。
10. 家庭卫生状况：良好、一般、较差等。
11. 父母的身体健康状况：良好、一般、较差等。
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2. 父母是否有不良嗜好或行为习惯：是/否
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3. 父母是否关注孩子的早期教育和发展：非常关注、一般关注、很少关注等。
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4. 孩子与父母的交流方式：面对面对话、电话沟通等。
三、健康状况
1. 孩子身体健康状况：良好、一般、较差等。
2. 是否定期体检：是/否
3. 是否接种疫苗：是/否及接种情况
4. 孩子是否有过敏史或特殊疾病史：是/否及具体情况。
5. 孩子的生活习惯是否健康（如饮食、睡眠等）：健康、一般、不健康等。
6. 孩子是否有良好的卫生习惯（如洗手、刷牙等）：是/否。
7. 孩子是否有良好的运动习惯（如每天运动、户外活动等）：是/否及具体情况。
8. 孩子是否有良好的学习生活习惯（如按时完成作业、规律的学习计划等）：是/否及具体情况。
9. 孩子是否有良好的社交习惯（如尊重他人、与他人友好相处等）：是/否及具体情况。
