新生儿黄疸护理病历书写
一、一般信息
1. 患儿姓名：张三
2. 性别：男
3. 出生日期：XXXX年XX月XX日
4. 住院号：123456789
5. 床号：201
6. 住院时间：2023年3月1日至2023年3月15日
二、病史摘要
患儿张三于2023年3月1日出生，出生时体重
3.2公斤，无窒息、缺氧等异常情况。出生后第三天出现黄疸症状，表现为皮肤、黏膜及巩膜黄染，伴有食欲减退、精神状态稍差。家属未予重视，未行相关检查及治疗。一周后，黄疸症状加重，出现尿色深黄、大便色浅，且伴有发热、拒奶等症状。故家属于2023年3月15日入院治疗。
三、体格检查
1. 皮肤：全身皮肤黄染，以面部及四肢为重。
2. 黏膜：口唇及牙床略苍白。
3. 巩膜：黄染。
4. 体温：38℃（正常值36℃-37℃）。
5. 体重：
3.4公斤（因近期食欲减退，体重稍有下降）。
6. 精神状态：烦躁不安、哭闹不止。
7. 呼吸：呼吸浅快，频率稍快。
8. 心率：140次/分（正常值60-100次/分）。
四、实验室及影像学检查
1. 血常规：红细胞计数下降，血红蛋白含量降低，白细胞计数升高，以中性粒细胞为主。
2. 肝功能：胆红素升高，以间接胆红素为主。
3. 尿常规：尿胆原阳性。
4. 大便常规：大便浅黄，胆红素阳性。
5. B超检查：肝脾轻度肿大，无胆道梗阻。
五、诊断与鉴别诊断
根据病史、体格检查及实验室检查，初步诊断为新生儿溶血性黄疸。主要鉴别诊断包括新生儿感染性黄疸、新生儿阻塞性黄疸及新生儿肝性黄疸等。
六、护理记录
1. 光照疗法：采用蓝光照射治疗，每天照射8-12小时，注意保护患儿眼睛及生殖器部位。
2. 药物治疗：给予纠酸、补液、抗感染等治疗，观察用药反应。
3. 饮食护理：患儿食欲减退，给予小剂量多次喂奶，保证水分及营养摄入。
4. 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损及感染。
5. 监测生命体征：监测患儿体温、心率、呼吸等生命体征，发现异常及时报告医生处理。
6. 心理护理：对家长进行疾病宣教，减轻焦虑情绪，积极配合治疗。
7. 病情观察记录表（护理记录表）应详细记录患儿治疗过程中的反应及病情变化。如有异常情况，应及时报告医生处理。
